SELECCION DE AUTORIZACION
Y PODER TITULAR DE INFORMACION (DICOM)
SOLICITANTE #1      
         
Nombre: Ejemplo: Maria Elisa Rodriguez Vega  
Ocupación:
Ejemplo: Licenciado en Sistemas
Domicilio:  
Edad:    
D.U.I:    
 
   
SOLICITANTE #2      
         
Nombre: Ejemplo: Maria Elisa Rodriguez Vega  
Ocupación:
Ejemplo: Licenciado en Sistemas
Domicilio:  
Edad:      
D.U.I:      
 
   
SOLICITANTE #3      
         
Nombre: Ejemplo: Maria Elisa Rodriguez Vega  
Ocupación:
Ejemplo: Licenciado en Sistemas
Domicilio:  
Edad:      
D.U.I:      
 
   
Nota: Debe llenar el formulario completo y enviar los 3 documentos (DICOM, PODER, DICOM COPIA)