SELECCION DE AUTORIZACION
Y PODER TITULAR DE INFORMACION (DICOM)
SOLICITANTE #1      
         
Nombre: Edad: Poder a:
Ocupación:
D.U.I: Ocupación:
Domicilio: Domicilio:
   
 
   
SOLICITANTE #2      
         
Nombre: Edad: Poder a:
Ocupación:
D.U.I: Ocupación:
Domicilio: Domicilio:
   
 
   
SOLICITANTE #3      
         
Nombre: Edad: Poder a:
Ocupación:
D.U.I: Ocupación:
Domicilio: Domicilio: